Préambule :                                                                  

1) la déclaration sur l’honneur doit être remplie, datée et signée par le coureur

2) le certificat médical doit être rempli, daté et signé par le médecin, qui appose également son cachet ou indique son numéro professionnel

3) le document original complet, dûment rempli par le coureur et le médecin, doit être transmis à l'organisation ou présenté lors des vérifications techniques d’avant course.

Déclaration sur l’honneur 

 Je, soussigné(e) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Inscrit à la course à la course suivante :

□ UTAT (105 km)

□ Trail de l’Oukaïmeden (42 km)

□ Trail de la Virée d’Ikkiss (24 km)

□ Le Challange : Trail de l’Oukaïmeden (42 km) +Trail de la Virée d’Ikkiss (24 km)

déclare sur l’honneur :

1. Avoir pris connaissance du règlement UTAT 2013 et en accepter toutes les clauses sans exception

2. ne pas prendre de produit dopant pour participer à cette course

3. être conscient de la longueur et de la spécificité de cette épreuve qui se déroule en milieu montagnard, dans des conditions climatiques pouvant être très difficiles (nuit, vent, froid, pluie ou neige), nécessitant un très bon entraînement et une réelle capacité d’autonomie personnelle

4. avoir informé le médecin qui rédige le certificat médical ci-dessous des spécificités de cette épreuve

5. m'être renseigné sur les contre-indications médicales qui pourraient me concerner et, en conséquence, décharger l'organisation de tout problème médical pouvant survenir pendant l'épreuve

6. m’engager à conserver avec moi la totalité de l’équipement obligatoire pendant toute la durée de la course

Date : . . . . . . . . . . . . . Signature du coureur : . . . . . . . . . . . . . . . .

CERTIFICAT MEDICAL D’APTITUDE

Je soussigné Dr……………… certifie avoir examiné ce jour ………………………………. , né(e) le ………… .

L’examen clinique ne décèle pas de contre indication à la pratique :

□ De l’UTAT : course à pied en montagne d’endurance extrême d’environ 105 km D+ 6500 m, en altitude (maximum 3500 mètres).

□ Du trail de l’Oukaïmeden : course à pied en montagne d’environ 42 km D+ 2600 m, en altitude (maximum 3230 mètres).

□ Du trail de la Virée d’Ikkiss : course à pied en montagne d’environ 24 km D+ 1200 m, en altitude (maximum 3000 mètres).

□ Du Challange : trail de l’Oukaïmeden + trail de la Virée d’Ikkiss (sur 2 jours).

Date :                                                             Signature et cachet du médecin :